Согласие на обработку персональных данных



(ФИО пациента полностью)

документ, удостоверяющий личность: серия номер
вы дан « _ » 20 г.
проживающий(ая) по адресу:

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N° 1 52-ФЗ «О персональных данных», действуя свободно, своей волей и в своем интересе, даю согласие враиу-дерматовенерологу Мещериной Ирине Владимировне (далее - Оператор) на обработку моих персональных данных.

1. Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество; пол, дата и место рождения;
адрес регистрации и фактического проживания;
контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии); данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии);
данные полиса обязательного медицинского страхования (OMC) или добровольного медицинского страхования (ДМС), если таковой предъявлялся;
сведения о состоянии здоровья, диагнозе, анамнезе, результатах обследований и лечения, а также иная информация, получен ная при оказании мне медицинской помощи.

2. Цели обработки персональных данных:

ведение первичной медицинской документации (медицинской карты);
установление медицинского диагноза и ока зание медицинс ких услуг (консультации, осмотры, назначение лечения);
осуществление связи со мной (напоминание о приеме, утоинение самоиувствия, передача
результатов анализов по защищенны м каналам связи);
выполнение требовани й законодател ьства в сфере охраны здоровья граждан и о персональных
данных.

3. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (обезличенных данных, в том числе в страховые организации и органы управления здравоохранением в случаях, предусмотренных законом), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

4. Срок действия согласия: настоящее согласие действует бессрочно с момента его подписания. Я имею право отозвать его в любой момент, направив письменное уведомление Оператору.

5. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 1 52-ФЗ
«О персональных данных», а также со своими правами и обязанностями в области защиты персональных данных. ъ ?.*.,

20   г.

Пациент: (расшифровка подписи)

Врач: И.В. Мещерина